SNDR—2020-01007

绥政办发〔2020〕31号

绥宁县人民政府办公室

关于印发《绥宁县基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案》的通知

各乡镇人民政府，县直机关各单位:

    《绥宁县基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                              绥宁县人民政府办公室

                                  2020年6月22日

绥宁县基本医疗保险和生育保险市级统筹

实 施 方 案

为提高基本医疗保险统筹层次，推动基本医疗保险制度健康持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）和《邵阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施方案（邵市政发〔2020〕6号）等精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实党中央、 国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，完善统筹城乡的民生保障制度，以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，以增强制度公平性和基金抗风险为重点，建成更加公平、更加可持续、更加完善的医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.维护公平。执行全市统一的基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险和生育保险待遇。

2.风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称“基金”）市级集中统一管理、统筹调济使用，提高基金整体抗风险能力。

3.责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县级政府责任机制。

4.优化服务。加快建立统一集中的医保信息平台，执行市级统一的经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

（三）工作目标

在2020年全面执行以全市政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以信息系统为支撑，以经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）管理制度。推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有序衔接，通过制度的系统性、整体性、协同性建设，进一步完善我县医疗保障运行体系。

二、统筹内容

（一）统一基本政策。实行医疗保障待遇清单制度，根据国家和省、市基本医疗保险有关法律、法规和政策，执行全市统一医疗保障基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准。执行全市统一的住院、门诊医疗待遇支付标准，执行全市统一的统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录个人先行自付比例等政策；执行全市统一的大额医疗费用补助制度；执行全市统一的公务员医疗补助制度；执行全市统一的生育保险待遇项目和标准；执行全市统一的职工医保个人账户划入办法和标准。按照价格管理权限，执行全市统一医疗服务价格标准和医疗服务价格目录。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，全县公立医疗机构执行全市统一的药品、医用耗材采购政策。

（二）统一参保筹资。推进全民参保登记，摸清参保底数， 找准扩面重点，加大征缴力度，在全县范围内实现法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖，全县常住人口参保率稳定在 95%以上。执行全市统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例；执行全市统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准；执行全市统一的公务员补助基金标准；执行全市范围内流动人员职工医保参保缴费信息的连续记载。

（三）统一基金管理。基金按照市级“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理，实行县级医保基金支出户管理，专款专用，不得挤占挪用。基金实行“收支两条线”管理，按照社保征收体制改革要求，执行全市统一的基金征缴和拨付流程。根据市县分级负责、各尽其职、风险共担的管理要求，切实做好基金管理工作。

1.执行全市统收。基金收入项目包括：税务部门征收的基本医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入（含县政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金）、公务员补助基金、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。县基金收入每月5日前全额归集至市级基金财政专户（以下简称“市级财政专户”）。税务部门征收的保费按时划入金库（人民银行），并在规定时限内划至市级财政专户。市级统筹实施后，县医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。

2.执行全市统支。基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。通过市级医保基金支出户在年初预拨可支付3个月的基金至县基金支出户，此后按季度核定县医疗保障部门申请的基金支出总额，统一拨付至县基金支出户，再由县医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3.执行全市预决算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，执行市级医疗保障部门会同市级财政部门、税务部门统一编制的全市基金收支预算，接受市级全程预决算监督。

（四）统一业务流程。按照属地管理原则合理执行县级管理权限。执行全市统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准。执行全市统一的协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。执行全市统一的医保经办、费款征收相互衔接和业务流程。

（五）统一医疗服务。执行全市统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等三大目录，完善协议结算管理，完善医保准入谈判制度。执行全市统一的药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价机制。执行全市统一的医保支付政策和标准，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。建立健全医保基金总额预算管理政策，执行全市统一的医疗机构以总额控费为主的费用指标形成办法。执行全市统一的按病种收付费、DRG（疾病诊断相关分组）、按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、日间手术等多元复合支付项目和支付标准。

（六）统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，依托现有信息系统，加强部门间信息共享，与税务部门统一数据编码标准，建立共享机制，满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医药机构、大病保险承办机构有效对接。完善异地就医结算，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。加强数据安全管理，做好数据库日常备份。健全县、乡镇经办管理服务网络，推进实现一站式、一窗式服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。

三、工作责任

（一）县级管理责任。完成年度内各项目标考核任务，负责全县基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付等工作；落实城乡居民医保基金县级配套；组织实施协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作；受理审核结算参保人员异地就医医疗费用；编制统计报表、会计报表和年度决算报表；医疗保障信息平台维护工作；基金的日常监督管理和运行统计分析；管理和指导乡镇医保专员开展医保基层工作。

（二）妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前，要对全县基金运行情况进行全面审计和清算。经审计后，累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入本县基金结余科目，累计结余基金可用于弥补实行市级统筹以后本县基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由县人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助统筹相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；对经办机构历年拖欠协议医药机构协议管理范围内的合理费用，医保部门要限期妥善解决。

（三）切实加强基金征缴和监管。县人民政府负责全县医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民保费代征组织体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立医保、税务、财政、乡镇等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行全市统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。

（四）基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指本县预算年度内的基本医疗保险和生育保险（费）收入（含城乡居民医保财政补助）小于符合政策的基金支出的差额、年度内因政策调整或因重大公共卫生事件造成的基金缺口，可申请在本县累计结余基金中解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口是指本县由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口，通过本县累计结余基金解决，不足部分由县人民政府补足。

四、实施步骤

（一）动员部署（4月1日—4月30日）。制定工作方案，搞好宣传发动，做好政策宣传，严格按照国家、省、市要求，稳步推进市级统筹工作。

（二）摸底清查（5月1日—6月30日）。在实行市级统筹前， 重点要摸清基金底数。县审计部门对基本医疗保险基金进行全面审计和清算，经审计后，医保、财政部门要于6月底前结清欠费，将剩余累计结余基金（除预留支付备用金以外） 统一归集上解至市级财政专户。

（三）整章建制（7月1日—8月31日）。县医保部门要积极配合做好市级统筹工作，加强基金管理，严格落实财务管理制度，规范基金收支账户及收支项目；严格落实市级统一的医保待遇政策，做好政策培训及宣传；规范县内协议医药机构的准入和监督管理；执行全市统一的经办业务流程，加强医疗费用审核、结算和支付管理；规范申报流程，完善基金使用的预算管理；完善信息平台建设，全面实行定点医疗机构即时结报“一站式”服务。

（四）总结验收（9月1日—9月30日）。医保部门要对市级统筹各项工作进展情况进行全面总结，针对存在的问题和短板，进一步规范和完善，建立健全长效机制。

五、保障措施

（一）加强组织领导。实施市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定，县人民政府承担市级统筹工作的主体责任，成立绥宁县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组（具体名单见附件），统一领导协调全县市级统筹工作。各部门和各乡镇要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，要加强组织领导，周密部署安排，确保领导到位、责任到位、工作到位。要加强医疗保险行政、经办机构服务能力建设,建立与医疗保险事业发展相适应的人员、信息系统配置和经费保障机制，市级统筹工作经费按参保人数每人每年不低于3元计算，由县财政安排，确保2020年10月1日起全面实现市级统筹。城乡居民医保参保缴费工作经费继续按照市政发〔2016〕6号文件执行。

（二）强化部门协作。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。医疗保障部门负责建立和完善本县市级统筹实施办法、医疗保险基金管理办法，认真履行基金的综合管理职能，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，加快全县医保信息系统建设，切实提高管理服务水平；财政部门负责基金预决算的监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，支持提高医保统筹层次，及时足额安排市级统筹工作经费；税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收；审计部门负责对医保基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督；卫健部门负责加强医疗机构综合监管，完善分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等制度体系建设，提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长，保障参保人员获得优质医疗卫生服务；扶贫部门负责全县建档立卡贫困人口的身份认定与识别退出工作，及时向医保部门提供全国扶贫开发信息系统动态管理后最新的建档立卡贫困人员数据信息， 并推送到城乡居民医保结算系统；民政部门负责全县特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、社会救助兜底保障对象身份认定与准入、退出工作，并通过民政信息系统将数据推送到医保信息系统；残联、人民银行等部门要主动与医保部门配合，做好相关工作。

（三）加强基层队伍建设。各乡镇要加强医保基层队伍建设，每个乡镇至少要统筹安排2名专职人员负责医保工作，保障必要的工作经费，确保基层医保工作任务圆满完成。

（四）建立健全目标考核管理制度。将医疗保障及市级统筹工作纳入县人民政府对各乡镇和相关部门的绩效考核指标。对市下达的年度医保目标考核任务进行分解，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化县级管理责任。

（五）做好矛盾化解工作。做好政策宣传解释，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，积极化解可能出现的矛盾和问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医，为市级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

附件：绥宁县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组名单