邵医保发〔2021〕34号

邵阳市医疗保障局  邵阳市卫生健康委员会关于印发邵阳市基本医疗保险异地就医

管理办法的通知

各县市区医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障事务中心，各相关定点医疗机构，各有关单位：

现将《邵阳市基本医疗保险异地就医管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

邵阳市医疗保障局办公室              2021年8月25日印发

邵阳市基本医疗保险异地就医管理办法

第一章总则

第一条  为进一步规范基本医疗保险异地就医管理，保障参保人员合法权益，根据《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2017〕59号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于进一步简化优化基本医疗保险异地就医直接结算经办管理服务工作的通知》（湘人社函〔2018〕164号）、《湖南省人力资源和社会保障厅转发国家医疗保障局切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》（湘人社发明电〔2018〕9号）、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《邵阳市分级诊疗试点工作实施方案》（市政办发〔2016〕38号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于邵阳市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在本市行政区外（不含国外和港、澳、台地区）基本医疗保险定点医疗机构的就医、结算和管理。

第三条  异地就医工作实行统一管理、分级负责。市级医疗保障行政部门负责全市基本医疗保险异地就医政策制定、业务指导、监督管理；县（市、区）级医疗保障行政部门负责监督管理本辖区异地就医政策落实情况。各级医保经办机构负责异地就医人员的备案、费用结算和清算以及费用审核等工作。

第二章范围对象

第四条  异地就医实行登记备案管理，下列情形可申请办理异地就医住院备案。

（一）异地安置人员：指在异地定居的退休人员和参保单位派驻异地工作的人员。

（二）异地长期居住人员：指长期在异地居住生活的参保人员，包括城乡居民、“农民工”和“双创人员”等。

（三）异地转诊人员：指所患疾病在市内定点转诊医疗机构难以确诊或无有效治疗手段，需要转往异地就诊的人员。

（四）异地急诊人员：指在异地突发疾病因急诊抢救需住院治疗的人员。

第三章登记备案

第五条  异地就医的基本原则是：先备案、选定点、再就医结算。异地就医人员可通过网络（湘医保公众号、市医保局公众号）、电话或到现场等多种方式向参保地医保经办机构备案，参保地经办机构应按规定及时为参保人员办理异地就医备案登记。

（一）异地安置人员、异地长期居住人员备案需要以下资料：

1.异地安置退休人员需提供安置地的有效居住证明（居住证、户口本或身份证等）。

2.异地安置常驻异地工作人员由参保单位提供驻外工作证明。

3.异地长期居住人员需提供备案地的有效居住证明或工作证明（外出务工证明、营业执照、居住证、房产证、房屋租赁合同等）办理备案手续。以上参保人员备案无有效期限定，参保人员未主动变更，其备案一直视为有效备案。参保人员备案地发生变化的，应及时向参保地医保经办机构申请变更，未及时办理变更手续的，按未变更处理。单位派驻异地工作人员单位发生变化，原单位办理的备案自动终止。

（二）异地转诊人员转往异地定点医疗机构的，应按照分级诊疗的原则确定异地就医定点医疗机构，由市内定点转诊医疗机构办理转外就医备案手续（具体医疗机构名单见附件1）。转诊备案应在异地就医前办理，特殊情况应在入院后3个工作日内完成备案。参保人员办理异地转诊备案手续后，6个月内前往异地就医有效次数1次，期满后仍未异地就医的，须重新办理异地转诊手续；如需再次转诊的，凭前一家医院转诊建议办理转诊备案手续；对遵医嘱需复诊住院治疗的，参保人员须在住院前提供上次出院小结等信息，进行异地就医备案。

（三）异地急诊人员在异地联网定点医疗机构就医时，应在入院起3个工作日内向参保地经办机构提交收治医院出具的急诊病情资料（包括门急诊病历、入院证明等），经参保地经办机构确认后方可办理异地就医备案手续。

第六条  办理异地安置手续后，参保人员在安置地定点医疗机构发生的住院费用按参保地相应政策报销，在原参保地及其它地方按异地对待。异地安置一经办理，一年内不能变更。

第七条  异地安置人员、异地长期居住人员申请备案时，省内异地就医备案登记到地市或省本级；跨省异地就医可以直接备案到异地就医的地市，其中北京、上海、天津、重庆、海南、西藏、新疆可以直接备案到直辖市、省，备案地任一跨省异地就医定点联网医疗机构均可直接结算。

第八条  异地就医人员因病情变化需转往备案地以外住院治疗的，原则上由备案地级别最高的定点医疗机构出具转诊建议书，参保人员或其委托人向参保地医保经办机构备案。

第九条  参保地经办机构对不符合异地就医备案登记申请规定的，应及时告知其结果，并对参保人员或委托办理人员做好政策解释沟通工作；对申报资料不全的应一次性告知需补充完善的资料。

第四章就医管理

第十条  参保人员跨省异地就医应持社会保障卡、省内异地就医人员应持身份证、参保凭证等资料办理异地就医手续，执行就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

第十一条  异地就医定点医疗机构应对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，建立异地就医参保人员身份核实制度，并为异地就医人员提供便捷优质服务。

第十二条  各级经办机构确定的协议医疗机构原则上都应承担异地就医直接结算业务。申请开展省内和跨省异地就医的医疗机构（包括民营医疗机构），由市医保局（或委托所在地医保局）组织实施纳入。

第十三条  参保人员市内转诊遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”原则，按《邵阳市分级诊疗试点工作实施方案》（市政办发〔2016〕38号）要求执行，符合转诊要求的，按辖区内同级别医疗机构政策报销。

第五章医疗费用结算

第十四条  参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算，由就医地经办机构与协议医疗机构按就医地目录、参保地政策结算。

第十五条  符合政策的异地就医住院医疗费用按以下规定执行：

（一）异地安置人员在备案地协议医疗机构发生的住院费用，按我市相应级别医疗机构住院待遇执行。

（二）异地长期居住人员、异地转诊人员、异地急诊人员在备案地协议医疗机构发生的住院费用报销，城镇职工按《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（邵市劳社字〔2009〕67号）执行；城乡居民按照《关于做好2017城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社〔2017〕35号）执行。

第十六条  参保人员异地就医未按规定办理异地就医备案手续的，其住院医疗费用报销比例在原报销政策基础上再下调15%。

第十七条  已纳入按病种收付费管理的病种、意外伤害、生育保险、普通门（急）诊医疗费用（因突发疾病进行门诊急救或抢救72小时内转住院的医疗费用除外）等，暂不纳入异地就医直接结算。不能纳入直接结算的参保人员住院医疗费用先由参保人员全额垫付，带住院相关资料（包括参保凭证、身份证、住院发票原件、住院医疗费用汇总清单、出院小结/记录等资料，需医疗机构加盖公章）回参保地经办机构按政策办理报销手续。

第十八条  已纳入大病保险、门诊特殊病等待遇政策的医疗费用，按邵阳市医保政策规定执行。

第十九条  其他异地就医结算、清算等工作仍按原政策规定执行。

第六章监督管理

第二十条  各级医疗保障行政部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议医疗机构执行异地就医政策规定、履行服务协议的情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第二十一条  各级医疗保障部门要充分利用医保智能监管系统，实现异地就医医疗费用的实时审核和监控，遏制违规行为。落实省、市、县三级联动异地就医监管机制，形成监管合力，防止骗保事件发生。

第二十二条  各级医疗保障部门要定期开展异地就医专项稽查工作，并将稽查结果与履约保证金返还挂钩。对违反医保政策和医疗服务协议的异地就医协议医疗机构将予以通报，并督促其整改。对情形或后果特别严重的，要依法依规作出处理，并向社会公示。

第二十三条  各级医保经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，配合参保地经办机构，根据相关规定进行处理，同时上报上级经办机构。

第二十四条  各级医保经办机构要建立健全社会参与医保管理的监督机制，完善监督举报、信访制度，及时处理异地就医工作中的举报、投诉事项，充分发挥社会和舆论的监督作用。

第二十五条  异地就医参保人员、定点医疗机构采取欺诈手段套取、骗取医保基金，已报销的医药费用予以追回，并按照相关规定给予处理。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第七章附则

第二十六条  以往政策与本办法不一致的按本办法执行，未标明的仍按原政策执行。

第二十七条  本办法由邵阳市医疗保障局负责解释，自2021年9月1日起执行。

附件：1.邵阳市异地就医定点转诊医疗机构名单

2.邵阳市异地就医联网医院名单

附件1

邵阳市异地就医定点转诊医疗机构名单

邵阳市中心医院

邵阳学院附属第一医院

邵阳学院附属第二医院

邵阳市中医医院

邵阳市中西医结合医院

邵阳嘉康仁颐医院（邵阳市中心医院东院）

正大邵阳骨伤科医院（限骨科疾病）

邵阳市脑科医院（限精神疾病）

邵阳市宝庆精神病医院（限精神疾病）

邵阳市结核病防治医院（限结核病）

隆回魏源医院（限精神疾病）

附件2

邵阳市异地就医联网医院名单