委托人

名称

单位名称

代码证编号

XXXXXXXXXXXXXXX

性质（）

行政

（  ）

事业

（  ）

企业

（  ）

所有权

性质（ ）

全民

（  ）

集体（  ）

其他（  ）

法人代表人

XXX

身份证

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

电话

XXXXXXXXXXX

地址

填写具体的土地

邮编

受托人

姓名

身份证号码

工作单位

联系电话

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

绥宁县XXXXXX

XXXXXXXXXXX

身份证明复印件正面

（粘贴处）

身份证复印件反面

（粘贴处）

委托事项

    我单位特委托上列同志前来办理  首次或（转移）（遗失补证）（抵押）等业务，委托事项为办理 XXX 等一切与之相关的事宜，代理期限为将上述手续办结为止，该同志在授权范围内的所有代理行为我单位都予以承认，并承担由此引起的法律后果。

                  委托人（盖章）：单位盖章

                  法人代表（签章）：法人签字

                                            年     月    日

备注